単回使用医療機器の不適切使用に関わる調査結果について

　平成30年5月23日に公表いたしました当院における「単回使用医療機器の不適切な使用」につきまして、患者さまをはじめ関係者の皆さまに多大なるご迷惑とご心配をおかけし、深くお詫び申し上げます。
　この度、本件を起因とした感染症等についての調査結果がまとまりましたので、次のとおり公表いたします。
　また、今後このようなことを繰り返さないよう再発防止に取り組んでまいります。

記

1. 概要
   　脳神経外科手術において、術中に運動誘発電位モニタリングを実施するケースがあり、その際に頭部（皮膚）に電極を固定するためにスキンステイプラーを使用しておりますが、一部の手術において、単回使用医療機器であるスキンステイプラー本体を消毒した上で再使用していたことが、平成30年4月23日に判明しました。
   　再使用の可能性のある期間　 　　 平成28年8月1日～平成30年4月20日
   　再使用の可能性のある患者さま数　48名
2. 調査方法
   　対象患者さまにご協力をいただきながら、感染症の有無を確認するため、採血を依頼し、血液検査による調査を実施しました。
   　調査期間　　平成30年5月24日～8月17日
3. 調査結果
   　採血可能な全ての患者さまの血液検査を実施した結果、今回の事案を起因とした感染症は認めらなかったほか、現時点で全ての患者さまに健康被害は認められませんでした。
4. 再発防止に向けた取組
   　今回の事案を受けて、判明後、ただちにスキンステイプラーの再使用を中止したほか、全職員に対しまして、医療機器の適切な使用についてあらためて周知徹底いたしました。
   　また、今後、医療機器に関する情報について一括管理を行った上で、医療機器の使用方法について、感染の防止等の医療安全の観点から十分な確認、検討を行うとともに、医療安全に関係する通知事項等についても、院内で共有し、遵守に努めてまいります。

平成３０年１０月３日
小樽市立病院　　　　　　　
院長　近藤　吉宏