臨床指標

臨床指標(質評価指標とは)

医療の質を具体的な数値として示し、客観的に評価することを可能としたものです。これにより、医療の過程や結果の中に存在している課題や改善点を見つけ出し、医療の質の継続的な向上に役立てることを目的とするものです。
指標を数値化して目に見える形にすることによって、自院が行っている「医療の質」のレベルを知ることができますし、数値が良くなれば改善への意欲も高まります。
当院は、まだこの試みを始めたばかりで十分ではありませんが、今後とも当院が測定している様々な医療の指標をホームページに公表し、最適の医療を提供できる病院となるため、改善を図り医療の質の向上に努めていきたいと考えています。

１）病院のパフォーマンスを示す指標

２）全自病「医療の質の評価・公表等推進事業」に係る指標　

３）診療科独自の診療統計指標（精神科）（2019年4月～2020年3月）

1

１）病院のパフォーマンスを示す指標

臨床指標名単位平成27年度平成28年度平成29年度平成30年度平成31年度令和2年度令和3年度
１日平均入院患者数(一般)人273.8271.5290.2280.1275.8229.6248.8
１日平均入院患者数(精神)人69.562.669.262.856.657.755.5
平均在院日数(一般)日13.212.712.612.712.814.013.4
平均在院日数(精神)日175.1162.2179.3171.2155.2170.2142.0
一般病床稼働率％88.988.194.290.989.674.680.8
１日平均外来患者数人882.8877.6890.4894.1900.7771.2836.3
全手術件数件3,8453,8174,0974,1583,7192,9193,343
緊急時間外手術件数件108290407449361299274
救急車来院患者数人1,4501,8152,1882,1062,0801,9062,099
外来化学療法件数件9581,0101,1631,8442,1982,0492,156
がん相談件数件177169195218250277414
紹介率％28.130.132.933.636.142.552.2
逆紹介率％22.225.728.132.439.954.271.7

説明及び算出方法

１日平均入院患者数(一般・精神) 
１日当たり平均して何人の患者さんが入院されたかを表す数値です。
入院患者延べ数（退院日を含まない）÷診療実日数
平均在院日数（一般・精神）  
入院された患者さんが平均して何日で退院できたかを表します。
入院患者延べ数（退院日を含まない）÷（（新入院患者数＋退院患者数）÷２）
一般病床稼働率     
運用一般病床数に対して入院患者がとのくらいの割合かを表します。
（入院患者延べ数（退院日を含まない）+退院患者数）÷一般病床数×診療実日数　
全手術件数
手術室で実施した手術の件数です。
緊急時間外手術件数 
開院時間外（土・日・祝日・夜間）に手術室で実施した手術の件数です。    
救急車来院患者数 
救急車で搬送された患者さんの件数です。        
外来化学療法件数 
通院で行う抗がん剤（化学療法）治療の件数です。         
がん相談件数
がん相談センターで受けたがんに関する相談の件数です。          
紹介率
当院を受診した患者さんのうち、かかりつけ医や他の医療機関から紹介状を持参されて来院した患者さんの割合を表す数値です。
紹介患者数÷初診患者数×１００（初診患者数からは、救急搬送患者および休日・夜間の救急患者を除く。）         
逆紹介率
当院からかかりつけ医や他の医療機関へ紹介させていただいた患者さんの割合を表す数値です。
逆紹介患者数÷初診患者数×１００（初診患者数からは、救急搬送患者および休日・夜間の救急患者を除く。）

2

２）全自病「医療の質の評価・公表等推進事業」に係る指標

当院では、全国自治体病院協議会　医療の質の評価・公表等推進事業※に令和2年度より参加し、臨床指標の分析と活⽤による医療の質の改善活動を推進しています。

※全国自治体病院協議会　医療の質の評価・公表等推進事業とは
国民の関心の高い医療の質について評価・公表ならびに、自治体病院が地域において担う役割の重要性を見える化し、その一層の充実を図ることを目的として2014年より開始された事業であり、2018年の時点で全国154病院、許可病床合計6万5千床、新規入院数317万の患者像をめぐる医療の指標となっています。各指標に掲載されている値は、全自病「 医療の質の評価・公表等推進事業」の結果より抜粋しています。

全国自治体病院協議会の「医療の質の評価・公表等推進事業」へのリンク

一般診療科領域

指標名令和2年度
R2.7～R3.3		令和3年度
R3.4～R4.3		令和4年度
R4.4～R5.3		  

紹介率　

全国平均（参考値）

45.3%

65.9%

52.4％

66.4%

59.2％

66.3%
【解説】国が推進する地域完結型医療の実現に向け、当院は、小樽・後志地区において急性期医療を提供する役割を担っており、地域の医療機関からの紹介患者や救急患者を多く受け入れ、地域の中核的病院となることが求められています。
【計算方法】紹介初診患者数＋初診救急患者数／初診患者数　×100％
指標名令和2年度
R2.7～R3.3		令和3年度
R3.4～R4.3		令和4年度
R4.4～R5.3		  

逆紹介率　

全国平均（参考値）

46.0%

59.0%

72.6%

57.1%

109.9%

56.6%
【解説】国が推進する地域完結型医療の実現に向け、当院は、小樽・後志地区において急性期医療を提供する役割を担っており、病状が安定した患者の診療や日頃の健康管理は、地域の「かかりつけ医」に紹介して診てもらうなど、医療機関の役割分担を進めています。
【計算方法】逆紹介患者数／初診患者数　×100％
指標名令和2年度
R2.7～R3.3		令和3年度
R3.4～R4.3		令和4年度
R4.4～R5.3		  

手術開始前1時間以内予防的抗菌薬投与率

全国平均（参考値）

86.9%

81.1%

86.5%

80.1%

82.7%

80.8%
予防的抗菌薬投与とは、手術後の感染をできるだけ防ぐために、抗生物質をあらかじめ投与することをいい、開腹、開胸を伴う手術等は手術開始直前に抗菌薬を投与することにより、手術後の感染を抑えることが期待されています。
当院でも体制を整え投与率は80％以上となっています。
計算方法：　手術のうち、手術開始前1時間以内に予防的抗菌薬が投与開始された手術件数／手術件数　×100％
指標名令和2年度
R2.7～R3.3		令和3年度
R3.4～R4.3		令和4年度
R4.4～R5.3		  

肺血栓塞栓症予防対策実施率　

全国平均（参考値）

93.4%

91.0%

91.0%

90.3%

88.7%

90.8%
【解説】肺血栓塞栓症とは、心臓から肺に血液を送る肺動脈に血栓がつまり酸素を取り込めなくなったり心臓から血液を押し出せなくなり突然死の要因になる病気です。主に血液の流れが停滞すると起こりやすく、大きな手術の後や重症な病気で寝ている時間が長くなると発症リスクが高くなります。そのため発症リスクの高い患者には予防対策を行うことが推奨されています。当院でも90％以上の方に予防対策を実施しています。
【計算方法】肺血栓塞栓症予防対策が実施された退院患者数／肺血栓塞栓症発症のリスクレベルが「中」以上の手術の退院患者数　×100％
指標名令和2年度
R2.7～R3.3		令和3年度
R3.4～R4.3		令和4年度
R4.4～R5.3		  

クリニカルパス使用率【患者数】

全国平均（参考値）

49.2%

42.8%

57.5%

44.3%

55.9%

46.8%
【解説】クリニカルパスとは、良質な医療を効率的、かつ安全、適性に提供するための手段として開発された診療計画表をいいます。それが入院患者さんに対し適応された割合を示すのがクリニカルパス使用率です。しかし、緊急時やまれな疾患ではパスの利用が困難なため疾患の割合等も影響します。当院では、パスの作成に力を入れ、年々使用率は上昇しています。
【計算方法】パス新規適用患者数／新入院患者数　×100％
指標名令和2年度
R2.7～R3.3		令和3年度
R3.4～R4.3		令和4年度
R4.4～R5.3		  

脳梗塞急性期t-PA治療施行率　

全国平均（参考値）

100%

85.8%

100%

87.0%

100%

89.0%
【解説】当院では、重症脳梗塞の患者さんに対して、現在、後志地区で唯一24時間血管内治療（血栓溶解薬静脈投与療法（通称t-PA療法）と血管内血栓回収療法の施行）が行える施設です。いかに後遺症を減らすかは脳血管が詰まってから再開通までの時間が勝負の治療法であり、現在、救急隊への啓蒙活動・院内の迅速な検査体制の整備・技術更新などに取り組んでいます。
【計算方法】急性脳梗塞の退院患者のうち、A205超急性期脳卒中加算の算定数／血栓溶解療法がなされた患者　×100％
指標名令和2年度
R2.7～R3.3		令和3年度
R3.4～R4.3		令和4年度
R4.4～R5.3		  

安全管理薬剤指導率

全国平均（参考値）


72.2%

39.9%

69.1%

40.0%

69.8%

40.1%
【解説】当院の診療科の特性により、特に安全管理が必要な医薬品（抗がん剤、血液凝固阻止剤、精神神経用剤など）が使用されることが多くなっています。薬剤師による指導は、全病棟に担当薬剤師を配置し、超急性期を除き可能な限り積極的に行っています。その取り組みにより全国平均を上回る結果となっています。
【計算方法】薬剤管理指導料が算定された患者数／特に安全管理が必要な医薬品が投薬又は注射されている入院患者数　×100％

精神科領域

指標名令和2年度
R2.7～R3.3		令和3年度
R3.4～R4.3		令和4年度
R4.4～R5.3		  

入院患者満足度【精神科】

全国平均（参考値）

＊

89.0%

＊

86.1%

＊

88.9%

入院患者満足度(看護)【精神科】

全国平均（参考値）

＊

92.3%

＊

91.4%

＊

93.6%

紹介率【精神科】

全国平均（参考値）

51.7%

58.0%

58.4%

56.6%

49.2%

58.4%

逆紹介率【精神科】

全国平均（参考値）

39.8%

85.8%

44.5%

88.8%

49.2%

102.8%

新入院頻度【精神科】

全国平均（参考値）

50.4

81.1

53.8

80.0

55.3%

77.6%

緊急措置入院件数【精神科】

全国平均（参考値）

0.0件

2.6件

0.0件

3.3件

0.0件

3.2件

措置入院件数【精神科】

全国平均（参考値）

0.3件

3.8件

0.0件

4.4件

0.0件

4.5件

退院頻度【精神科】

全国平均（参考値）

47.1

82.9

55.0

85.6

54.7

82.9

3か月以内の退院率【精神科】

全国平均（参考値）

77.0％

79.4％

53.8％

82.0％

65.1％

81.0％

退院後3か月以内の再入院率【精神科】

全国平均（参考値）

9.1％

15.1％

9.3％

14.5％

8.5％

16.8％

在宅復帰率【精神科】

全国平均（参考値）

72.1％

79.1％

69.2％

79.6％

71.9％

74.8％

救急車来院件数【精神科】

全国平均（参考値）

7.7件

9.0件

7.0件

9.6件

9.5件

7.4件

警察関係車両来院件数【精神科】

全国平均（参考値）

1.7件

4.7件

0.0件

5.0件

0.8件

3.2件

転倒・転落レベル2以上発生率【精神科】

全国平均（参考値）

0.00081％

0.00124％

0.00059％

0.00137％

0.00063％

0.00148％

褥瘡推定発生率【精神科】

全国平均（参考値）

0.000％

0.009％

0.000％

0.012％

0.010％

0.015％

クリニカルパス使用率(患者数)【精神科】

全国平均（参考値）

58.7％

18.8％

62.0％

17.9％

19.8％

20.9％

クロザピン処方実人数(入院)【精神科】

全国平均（参考値）

1.0人

10.3人

1.0人

11.3人

＊

10.8人

クロザピン処方実人数(外来)【精神科】

全国平均（参考値）

1.0人

14.9人

1.7人

16.5人

1.5人

19.0人

電気痙攣療法延べ人数(入院:全麻)

全国平均（参考値）

14.0人

43.4人

15.0人

45.0人

8.0人

36.0人

作業療法延べ人数(入院)

全国平均（参考値）

618.7人

2113.7人

569.7人

2146.9人

472.3人

1833.2人

作業療法延べ人数(外来)

全国平均（参考値）

＊

117.6人

6.0人

118.7人

7.8人

102.1人

訪問看護延べ人数(外来)

全国平均（参考値）

90.0人

401.6人

96.0人

427.3人

70.3人

327.5人

アルコール依存症患者数【外来】

全国平均（参考値）

2.7人

4.2人

0.7人

3.9人

0.8人

3.8人

アルコール依存症患者数【入院】

全国平均（参考値）

1.3人

5.0人

0.7人

5.3人

0.0人

5.0人

薬物依存症患者数【外来】

全国平均（参考値）

0.0人

0.8人

0.0人

1.0人

0.0人

0.7人

薬物依存症患者数【入院】

全国平均（参考値）

0.0人

1.2人

0.0人

1.2人

0.0人

0.9人
＊　COVID-19の影響により未実施

3

３）診療科独自の診療統計指標（精神科）（2019年4月～2020年3月）

1.入退院関連指標

病棟別入院患者数

＊入院、退院には院内の他科からの転入、他科への転出を含む。しかし、精神科開放病棟、閉鎖病棟間の転棟は入院数、退院数にはカウントしていない。

  新入院患者数 退院患者数 延べ入院患者数 一日平均患者数 平均在院日数
合計 145 150 20567 56.2 139.4
6階東病棟

（開放病棟40床）

 54 66 10207 27.9 170.1
6階西病棟

（閉鎖病棟38床）

 91 84 10360 28.3 118.4

＊入退院数は閉鎖病棟の方が多く、開放病棟に比べて入院で約1.7倍、退院で約1.3倍。平均在院日数は約70％と短い。

＊入退院数は年度を追うごとにわずかずつ減少の傾向が続いている。
入退院数は前年より減ったが、平均在院日数は前年より減少しており、これは一日平均患者数自体が減少していることを反映している。

入院時の病棟別入院形態別入院患者数
  任意 医療保護 応急 緊急措置 措置
合計 64 81     1
6階東病棟

（開放病棟40床）

 47 8      
6階西病棟

（閉鎖病棟38床）

 17 73     1

＊1年間で措置入院が1名あり、緊急措置入院、応急入院はなかった。

任意入院率は全体で44％（開放病棟で85%、閉鎖病棟で19％）。

＊任意入院率は前年より低下している。開放病棟、閉鎖病棟ともに任意入院率は前年より上昇しており、開放病棟では85％に達している。

3ヵ月以内の退院率

＊その年度に退院した患者のうち3ヵ月以内に退院した者の割合

分母：その年度の退院患者数　分子：そのうち3ヵ月以内に退院した患者数

入院患者残存率

＊その年度に入院した患者が、月数経過とともにどれくらい入院を継続しているかの比率

分母：入院患者数　分子：その月までに退院しなかった患者数（＝入院総数－その月までに退院した患者の数）

＊2020年7月時点では2019年度分は未集計。

＊全体の傾向を読み取ると、「入院患者は、1ヵ月で3割強が退院し、2ヵ月を過ぎ3月目に入ると半数が退院、5ヵ月経過すると75％、9ヵ月で90％が退院する。入院期間が1年を超える者は3-7%」。

4年間の中で2018年度のグラフはやや高めに位置している（＝入院期間がやや長い）。

新入院患者数（診断別、年度別）

＊新入院患者の診断別では、前年と比べてF2、F3が減少、F0、F1、F4,5が増加。

5年間の傾向としては、F0、F2、F3が減少、F1、F4,5が増加。

＊前年に比べ、F0が増加、F7-9が微増、F2、F3は大きく減少し、F1、F4,5が微減。在院患者数の減少はF2、F3の大幅な減少を主因としており、F0の増加がそれをわずかにカバーしている。

5年間の動向を見ると、F2の増減が全体に大きな影響を与えており、2018年度、2019年度は毎年5-6人ずつ減少している。F0も減少傾向だったが、2019年度はやや増加した。

再入院率（退院後1ヵ月、退院後3ヵ月）
  新入院患者数 再入院数

（30日以内）

 再入院率

（30日以内）

 再入院数

（90日以内）

 再入院率

（90日以内）
2019年度 145 3 2.1% 10 6.9%

＊再入院率は前年より大幅に低下し、特に30日以内の再入院者は3名、再入院率は2.1%と極めて少なかった。

2.入院・外来その他の指標

外来患者数
  新来患者数（人） 再来患者数（人） 合計（人）
2019年度 631 22590 23221

＊前年と比べて再来患者は減少、新来患者は増加。

5年間の経過としては新来患者数は減少傾向、再来患者数に著変はない。

mECT施行件数、クロザピン使用患者数
  mECT

施行患者実人数

 mECT

施行件数

 クロザピン

使用患者実人数

 クロザピン

新規開始患者数
2019年度 2 16 2 0

 

入院患者の転倒・転落発生率
  • 入院患者の転倒・転落による損傷発生率（レベル3以上）
  • 入院患者の転倒・転落による損傷発生率（レベル４以上）
  延べ入院患者数 合計 レベル1-2 レベル3a レベル3b レベル4以上
    件数 ％ 件数 件数 件数 件数
合計 20567 60 0.29% 48 7 5 0
6階東病棟

（開放病棟40床）

 10207 37 0.36% 30 4 3 0
6階西病棟

（閉鎖病棟38床）

 10360 23 0.22% 18 3 2 0

 

隔離の１日平均実施人数、入院延べ患者数に対する隔離実施率

＊前年と比べて隔離者数は減少したが、隔離率は微増。これは、入院患者数減が影響している。

過去3年間は隔離が1日当たり3人強で推移している。在院患者に占める割合である隔離率は過去5年間増加傾向である。

身体的拘束の１日平均実施人数、入院延べ患者数に対する身体的拘束実施率

＊拘束数、拘束率ともに前年と比べて減少。拘束の内訳ではミトンが増加しており、それ以外の拘束は減少幅が大きい。

＊2018年度は総数、ミトンを除く拘束ともに多かったが、他の4年間についてはミトンを除く拘束はほぼ1日当たり1人となっている。

3.コメディカル関連指標

精神科作業療法　診療報酬算定件数
  入院 外来 医療観察法 合計
2019年度 2526 340 113 2979

＊入院、外来ともに参加者が減少の傾向にある。

精神科訪問看護　診療報酬算定件数
  件数 退院前訪問 訪問看護登録者 新規登録者数
2019年度 598 5 47 4

＊訪問間、退院前訪問ともに前年より減少しており、5年間を通した傾向も同様。

4.薬剤関連指標

抗精神病薬の併用数、単剤化率
  入院患者数 抗精神病薬服用患者数 単剤化率 2剤以下の比率 平均併用剤数
2019年10月 51 42 54.8% 81.0% 1.37

抗精神病薬のCP換算値
  入院患者数 抗精神病薬服用患者数 CP換算　(mg)
平均値 中央値 最大値
2019年10月 51 42 558.73 325.00 2050.00

抗精神病薬処方中のBPD換算値
  入院患者数 抗精神病薬服用患者数 うち、BPD服用患者数 BPD

併用率

 BPD換算　(mg)
平均値 中央値 最大値
2019年10月 51 42 10 23.8% 0.67 0 6

催眠鎮静系薬のDZP換算値
  入院患者数 催眠鎮静系薬服用患者数 　DZP換算値　（mg）
平均値 中央値 最大値
2019年10月 51 29 4.01 2.50 17.5

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