薬剤部見学申し込みフォーム 「※必須」は必ず入力してください。 入力内容を確認のうえ、修正をする場合は「戻る」ボタンをクリック、OKであれば「送信する」ボタンをクリックしてください。 氏名 ※必須 全角 フリガナ ※必須 全角カナ 大学名・学年 (既卒の場合は卒業年) ※必須 (例:○○大学薬学部 ○年、または、○年卒) 電話番号(自宅又は携帯) ※必須 数字 見学希望日 ※必須 (できるだけ複数を入力してください) 本日より、2週間後以降の日程でお申し込みください。 見学は祝祭日、年末年始を除く月曜日から木曜日に行っています。※金曜日不可 14時30分から15時の間に来院してください。 (例:①7/4(月) ②7/6(木) ③7/12(水) など) メールアドレス ※必須 半角英数(例:foo@example.com) メールアドレス(確認用) ※必須 確認のためにもう一度ご入力ください。 その他(ご質問・ご要望など) ご記入が終わりましたら、内容確認画面へお進みください。 入力内容を確認のうえ、修正をする場合は「戻る」ボタンをクリック、OKであれば「送信する」ボタンをクリックしてください。 トップへ戻る