薬剤部見学申し込みフォーム

「※必須」は必ず入力してください。

入力内容を確認のうえ、修正をする場合は「戻る」ボタンをクリック、ＯＫであれば「送信する」ボタンをクリックしてください。

氏名　※必須	全角
フリガナ　※必須	全角カナ
大学名・学年 (既卒の場合は卒業年) ※必須	（例：○○大学薬学部　○年、または、○年卒）
電話番号(自宅又は携帯) ※必須	数字
見学希望日　※必須 (できるだけ複数を入力してください)	本日より、２週間後以降の日程でお申し込みください。見学は祝祭日、年末年始を除く月曜日から木曜日に行っています。※金曜日不可 14時30分から15時の間に来院してください。（例：①7/4(月) ②7/6(木) ③7/12(水)　など）
メールアドレス　※必須	半角英数（例：foo@example.com）
メールアドレス（確認用） ※必須	確認のためにもう一度ご入力ください。
その他(ご質問・ご要望など)

ご記入が終わりましたら、内容確認画面へお進みください。

入力内容を確認のうえ、修正をする場合は「戻る」ボタンをクリック、ＯＫであれば「送信する」ボタンをクリックしてください。