Webミーティング申し込みフォーム

「〔医学生向け説明会〕Webミーティング」のページをお読みになり、以下のフォームに必要事項をご入力の上、「確認する」ボタンを押してください。

入力内容を確認のうえ、修正をする場合は「戻る」ボタンをクリック、ＯＫであれば「送信する」ボタンをクリックしてください。

氏名	全角
フリガナ	全角カナ
大学名・学年 (既卒の場合は卒業年)	（例：○○大学医学部　○年、または、○年卒）
参加希望日　 (できるだけ複数を入力してください)	午前午後どちらでも午前午後どちらでも午前午後どちらでも ※午前は9時〜12時まで午後は13時〜17時までミーティングは上記時間帯の中で約30分間です。 ※確実に参加できる時間帯をご記入ください。
希望参加形態（選択）	個別ミーティング合同ミーティングどちらでも
説明を聞きたい人 (複数選択可)	研修医1年次研修医2年次研修医（年次はどちらでも良い）指導医・上級医その他指導医・上級医またはその他を選んだ方は下記に詳細をご記入ください。指導医・上級医科その他(職種等)
メールアドレス	半角英数（例：foo@example.com）
メールアドレス（確認用）	確認のためにもう一度ご入力ください。
説明を聞きたいこと、質問など(決まっているものだけで構いません)