お見舞いメール送信 こちらは小樽市立病院に入院中の患者さんへのお見舞いメール送信フォームです。 以下のフォームに必要事項をご入力の上、「確認する」ボタンを押してください。 「※必須」は必ず入力してください。その他の項目は、わかる範囲で入力してください。 入力内容を確認のうえ、修正をする場合は「戻る」ボタンをクリック、ＯＫであれば「送信する」ボタンをクリックしてください。 患者さんのお名前 ※必須 全角 患者さんの生年月日 （例：昭和３６年１１月１０日） 患者さんの診療科 全角 患者さんの病室番号 数字 患者さんとのご関係 ※必須 （例：配偶者、親子、親類、友人、同僚 など） あなたのお名前 ※必須 全角 メールアドレス ※必須 半角英数（例：foo@example.com） メールアドレス（確認用） 確認のためにもう一度ご入力ください。 メッセージ ※必須 写真添付（任意）[ファイルサイズ：2MBまで] × ご記入が終わりましたら、内容確認画面へお進みください。 入力内容を確認のうえ、修正をする場合は「戻る」ボタンをクリック、ＯＫであれば「送信する」ボタンをクリックしてください。 トップへ戻る
