診療情報の開示

診療情報の提供(カルテ開示)について

Ⅰ．診療録等の開示のご案内

　当院では、インフォームドコンセントの理念に基づき、診療録等の開示（カルテ開示）を行っています。
　診療録等の開示にあたっては、患者さんの大切な個人情報であるという観点から、プライバシーを保護するため、いくつかの条件を定めています。

Ⅱ．開示を求めることが出来る方

1. 患者さんご本人。
2. 患者さんご本人が未成年者若しくは成年被後見人である場合は、その親権者、又は法定代理人。（ただし、患者さんご本人が満15歳以上の未成年者については、場合により患者さんご本人のみとする。）
3. 患者さんご本人が請求及び閲覧不可能な状態にある場合は、現実に患者の世話をしている三親等以内の親族及びそれに準ずる者。（ただし、意思能力があると認められる患者さんからは、患者さんご本人の同意を必要とする。）
4. 患者さんご本人が亡くなっている場合には、三親等以内の親族及びそれに準ずる者。（ただし、患者さんご本人がそれらの人に開示することを同意していないことが確認された場合を除く。）

Ⅲ．開示手続き（申請方法）

診療録等の開示を希望される方は、開示申請書の記載と必要書類をご提出いただきます。 ※次のリンクより、開示申請書と説明書類をダウンロードすることができます。

①個人保有開示請求書（PDF）,（word）

①死者情報開示請求書（患者が故人の場合）（PDF）,（word）

②診療記録開示請求希望届出書（PDF）, （word）

③委任状（PDF）,（word）
・必要書類についての説明・開示請求書記入例（PDF）

※申請書の受付は直接来院いただくか、郵送での受付となります。
　来院での受付時間は午前8時30分から午後5時までです。（ただし土日祝日、年末年始を除く）
　郵送での申請を希望される方は、下記の対応窓口まで送付いただきますようお願いいたします。

【診療情報開示対応窓口】

〒047-8550　小樽市若松1丁目1番1号 小樽市立病院　事務部　医事統括室　診療情報グループ

Ⅳ．ご用意いただく書類（開示請求者確認書類）

開示申請手続きの際には、本人確認のため、次の証明書等が必要となります。

• 本人確認書類：・運転免許証・マイナンバーカード（郵送の場合裏面のコピーは不要）などをお持ちください。
• 続柄を証明する書類（複写不可）：患者さんのお名前・生年月日と申請者のお名前が載っているもの　例：戸籍謄本・住民票謄本など
• 委任状：当院の書式以外も可。委任者の実印を押印し、印鑑登録証明書を併せて添付ください

※続柄を証明する書類・委任状・公正証書は３０日以内に作成されたものを提示または提出してください。
※ 郵送での開示資料の受け取りを希望される方は、上記の必要書類と併せて、開示請求者様の住民票（複写不可）をご提出ください。

Ⅴ．開示までの流れ

診療録等の開示の決定までには、開示申請書を受理した日の翌日から2週間程度お時間をいただきます。

開示の決定は電話・郵送及び回答書にてお知らせいたします。

〈一般的な流れ（例）〉

また、次のいずれかに該当する場合には開示できないことがありますので、ご理解をお願いいたします。 

1. 開示することで患者さんの治療効果への悪影響が懸念される場合
2. 第三者の不利益となる場合
3. 第三者から得た情報で当該第三者の同意を得られない情報
4. 患者さんご本人以外の個人情報
5. その他開示が不適当とする相当の理由がある場合

Ⅵ．開示方法

閲覧又は謄写の交付 （謄写の交付の場合は所定の手数料をお支払いいただきます）

【開示費用（消費税込み）】

お問い合わせ

診療録等の開示(カルテ開示)に関する問い合わせは下記までお願いいたします。

問い合わせ先：

　　　〒047-8550　小樽市若松1丁目1番1号

　　　TEL（0134）25－1211　（内線1021・1022・1023）

　　　小樽市立病院　事務部　医事統括室　診療情報グループ