test

※宣伝、営業等のメール送信はお断りいたします。

こちらは小樽市立病院に入院中の患者さんへのお見舞いメール送信フォームです。
以下のフォームに必要事項をご入力の上、「確認する」ボタンを押してください。

※必須」は必ず入力してください。その他の項目は、わかる範囲で入力してください。

入力内容を確認のうえ、修正をする場合は「戻る」ボタンをクリック、OKであれば「送信する」ボタンをクリックしてください。

患者さんのお名前 ※必須

全角

患者さんの生年月日

(例:昭和36年11月10日)

患者さんの診療科

全角

患者さんの病室番号

数字

患者さんとのご関係 ※必須

(例:配偶者、親子、親類、友人、同僚 など)

あなたのお名前 ※必須

全角

メールアドレス ※必須

半角英数(例:foo@example.com)

メールアドレス(確認用)

確認のためにもう一度ご入力ください。

メッセージ ※必須
写真添付(任意)[ファイルサイズ:2MBまで] ×

ご記入が終わりましたら、内容確認画面へお進みください。

入力内容を確認のうえ、修正をする場合は「戻る」ボタンをクリック、OKであれば「送信する」ボタンをクリックしてください。

 

 

トップへ戻る

À メニュー
トップへ戻るボタン