オンライン面会申し込みフォーム

こちらは小樽市立病院のオンライン面会申し込みフォームです。
必要事項をご入力の上、「確認する」ボタンを押してください。
入力内容を確認のうえ、修正をする場合は「戻る」ボタンをクリック、OKであれば「送信する」ボタンをクリックしてください。

面会希望日時(各開始時間より10分程度)必須

第1希望

第2希望

第3希望

※土日祝日、年末年始を除く平日をお選びください。
※ご予約は面会希望日の3日前までとさせていただきます。(土日祝日を除く3日前)

面会希望場所必須
入院患者さんのお名前必須
 
フリガナ必須
入院患者さんの生年月日

年  月 

入院中の病棟、診療科必須
病棟 診療科  
あなたのお名前必須
※オンライン面会を希望されるご家族が別の場合はその方のお名前(代表者1名)をご記入ください。  
フリガナ必須
入院患者さんとの続柄必須
あなたの電話番号※日中、連絡可能な連絡先必須
※ハイフン、カッコなどは入れずに、数字のみご入力ください。
メールアドレス※本申し込みのご確認も送信します必須
半角英数(例:foo@example.com)※オンライン面会に使用するPC、タブレット、スマホ等で確認できるアドレスで登録をお願いします。
メールアドレス(確認用)必須
確認のためにもう一度ご入力ください。
その他、何かございましたらご記入ください

ご記入が終わりましたら、内容確認画面へお進みください。

入力内容を確認のうえ、修正をする場合は「戻る」ボタンをクリック、OKであれば「送信する」ボタンをクリックしてください。

このページの先頭へもどるicPagetop

À メニュー
トップへ戻るボタン