| 面会希望日時(各開始時間より10分程度)必須 |
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※土日祝日、年末年始を除く平日をお選びください。
※ご予約は面会希望日の3日前までとさせていただきます。(土日祝日を除く3日前)
第1希望
第2希望
第3希望
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| 面会希望場所必須 |
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| 入院患者さんのお名前必須 |
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| フリガナ必須 |
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| 入院患者さんの生年月日 |
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年
月
日
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| 入院中の病棟、診療科必須 |
| 病棟
診療科
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| あなたのお名前必須 |
| ※オンライン面会を希望されるご家族が別の場合はその方のお名前(代表者1名)をご記入ください。
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| フリガナ必須 |
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| 入院患者さんとの続柄必須 |
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| あなたの電話番号※日中、連絡可能な連絡先必須 |
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※ハイフン、カッコなどは入れずに、数字のみご入力ください。 |
| メールアドレス※本申し込みのご確認も送信します必須 |
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半角英数（例：foo@example.com）※オンライン面会に使用するPC、タブレット、スマホ等で確認できるアドレスで登録をお願いします。 |
| メールアドレス(確認用)必須 |
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確認のためにもう一度ご入力ください。 |
| その他、何かございましたらご記入ください |
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